Sabtu, 01 Januari 2011
di
03.59
|
Analgesik
adalah obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri dan akhirnya akan memberikan rasa nyaman pada orang yang menderita.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan, berhubungan dengan adanya potensi kerusakan jaringan atau kondisi yang menggambarkan kerusakan tersebut.
Sedangkan antipiretik adalah obat yang dapat menurunkan demam (suhu tubuh yang tinggi). Pada umumnya (sekitar 90%) analgesik mempunyai efek antipiretik.
Gejala Nyeri dapat digambarkan sebagai rasa benda tajam yang menusuk, pusing, panas seperti rasa terbakar, menyengat, pedih, nyeri yang merambat, rasa nyeri yang hilang – timbul dan berbeda tempat nyeri.
Apa yang menyebab kan nyeri ?
Nyeri terjadi jika organ tubuh, otot, atau kulit terluka oleh benturan, penyakit, keram, atau bengkak. Rangsangan penimbul nyeri umumnya punya kemampuan menyebabkan sel-sel melepaskan enzim proteolitik (pengurai protein) dan polipeptida yang merangsang ujung saraf yang kemudian menimbulkan impuls nyeri. Senyawa kimia dalam tubuh yang disebut prostaglandin beraksi membuat ujung saraf menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri oleh polipeptida ini.
Penanganan Nyeri
Obat-obat yang dapat mengurangi nyeri antara lain:
• • Golongan Para amino fenol à asetaminofen (Parasetamol ), fenasetin
• Golongan Pirazolon à dipiron (antalgin)
• • • 1 Derivat.As.Fenamat à As.Mefenamat, Meklofenamat
• 2 Derivat Asam Propionat à As.Tiaprofenat, Fenbufen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproksen
• 3 Derivat As.Fenilasetat à Diklofenak, Fenklofenak
Derivat Asam Salisilat à Aspirin, Benorilat, Diflunisal, Salsalat
ANALGETIK ANTIPIRETIK NON NARKOTIK
Pengertian
• Analgesik: anti nyeri
• Antipiretik: anti demam
• Obat non narcotik analgetik antipiretik: obat yang dapat menghilangkan/ mengurangi rasa nyeri dan dapat menurunkan suhu tubuh dalam keadaan demam, tanpa mengganggu kesadaran
Cara Kerja
Analgesik:
• Central (Thalamus) → dengan jalan meningkatkan nilai ambang rasa nyeri
• Perifer: merubah interpretasi rasa nyeri
• Antipiretik: melalui termostat di hipotalamus → mempengaruhi pengeluaran panas dengan cara: vasodilatasi perifer dan meningkatkan pengeluaran keringat
• Anti inflamasi: menghambat sintesa prostaglandin
• Prostaglandin menimbulkan eritema, vasodilatasi dan peningkatan aliran darah lokal
Farmakodinamik
• Efek analgesik: efektif terhadap nyeri intensitas rendah sampai sedang (sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri yang berasal dari integumen, nyeri inflamasi)
• Efek antipiretik: menurunkan suhu saat demam, (fenil butason dan antirematik tidak dibenarkan sbg antipiretik)
• Efek anti inflamasi: untuk kelainan muskuloskeletal (artritis rematoid, osteoartritis, spondilitis ankilosa), hanya simptomatis
Efek samping
• Induksi tukak lambung, kadang disertai anemia skunder akibat perdarahan saluran cerna
• Gangguan fungsi trombosit → gangguan biosintesis tromboksan A2 (TXA2) → perpanjangan waktu perdarahan (efek ini dimanfaatkan untuk profilaksin trombo-emboli)
• Gagal ginjal pada penderita gangguan ginjal → gangguan homeostasis ginjal
• Reaksi alergi: rinitis vasomotor, edem angioneurotik, urtikaria luas, asma bronkial, hipotensi sampai syok
Klasifikasi non narkotik Analgesik Antipiretik
1. Salisilat
2. Asam organik
3. Para aminofenol
4. Firazolon
5. Quinolon
6. Non Addicting Opioid
Golongan Salisilat
• Merupakan derivat asam salisilat, berasal dari tumbuhan Willow Bark = Salix alba
• Efek farmakologi:
• Anti inflamasi → menghambat sintesa prostaglandin
• Analgesik → sentral dan perifer
• Antipiretik → termostat hipotalamus
• SSP →respirasi (dosis tinggi → depresi pernafasan → respirasi alkalosis → metabolik asidosis, behavior, nausea dan vomiting
Efek farmakologi:
• Endokrin → ACTH ↑, sintesa protrombin ↓, menghambat agregasi trombosit (blooding time ↑)
• Farmakokinetik:
• Reabsorbsi di lambung dan usus,
• Distribusi ke semua jaringan, dapat menembus plasenta
• Ekskresi melalui urine
Penggunaan Klinis:
• Sistemik: analgetik, antipiretik, anti inflamasi, anti gout
• Lokal: keratolitik, counter iritant
• Reaksi merugikan:
• Efek samping: iritasi lambung, alergi
• Toksisitas: salicylisme, hipertermis, gangguan behavior, respirasi alkalosis
Sediaan:
• Acetyl Salicylic Acid (aspirin, acetosal)
• Sodium salisilat
• Salicylamid
• Salicylic acid → sebagai topikal
• Metil salicylat → sebagai topikal
Golongan Asam Organik
• Dibanding aspirin, kurang efektif (sebagai antiinflamasi, analgesik), toksisitasnya lebih kecil
• Efek: analgesik, antipiretik, anti inflamasi, iritasi pada lambung, menghambat sintesa protrombin dan agregasi trombosit
Sediaan:
• Mefenamic acid (Ponstan), Indometacin (Indocin), Ibuprofen (Brufen), Meclofenamat (Meclomen), Fenbufen (Cybufen), Carprofen (Imadil), Diclofenac (Voltaren), Ketoprofen (Profenid)
Golongan Para Amino Fenol
Indikasi:
• Sebagai analgesik dan antipiretik
• Jangan digunakan dalam jangka waktu lama → nefropati analgesik
Sediaan;
• Tablet 500mg
• Sirup 120mg/5ml
Dosis:
• Dewasa: 300 – 1g per kali maksimum 4x
• Anak: 10 mg/kgBB/kali maksimum 4x
Perbedaan dengan salisilat:
• Kurang atau tidak iritasi terhadap gaster
• Tidak mempunyai sifat anti inflamasi
• Tidak mempunyai efek uricosuric
Reaksi merugikan:
• Alergi: eritem, urtikaria, demam, lesi mukosa
• Intoksikasi akut: dizzines, excitement, diorientasi, central lobuler necrosis hepar, renal tubuler necrosis, methaemogloninemia, anemia hemolitik
Reaksi merugikan:
• Intoksikasi kronis: hemolitic anemia, methaemoglobinemia, kelainan ginjal (interatitiel necrosis, papillary necrosis)
Sediaan:
• Fenasetin
• Asetaminofen (Parasetamol)
Golongan Pirazolon
Efek farmakologi:
• Analgesik →meningkatkan nilai ambang rasa nyeri
• Antipiretik → mempengaruhi termostat
• Anti inflamasi → efeknya lemah
• Kurang iritasi lambung → kecuali fenilbutazon
Reaksi merugikan:
• Agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, hemolisis, udem, tremor, mual, muntah, perdarhan lambubg, anuria
Efek merugikan;
• Fenil butazon, Oksifenbutazon: edema (retensio urina), mulut kering, nausea, vomiting, perdarahan lambung, renal tubuler necrosis, liver necrosis, alergi (dermatitis exfoliative), agranulositosis
• Kontra indikasi: ulcus pepticum, hipertensi, (karena sifat retensi air dan natrium) dan alergi
• Fenilbutazon: digunakan untuk mengobati artritis rematoid
• Efek antiinflamasinya sama kuat dengan salisilat, serta punya efek uricosuric ringan
• payah jantungEfek retensi natrium dan klorida menyebabkan edema dan bertambahnya volume plasma
• Diabsorbsi cepat po → kadar maksimum 2 jam
• Indikasi: pirai akut, artritia rematoid, gangguan sendi (spondilitis ankilosa, osteoartritis)
Sediaan:
• Aminopirin (piramidon) dan Antipirin (fenazon) → tidak digunakan lagi (1977) karena toksik → nitrosamin (karsinogenik)
• Fenilbutazon (butazolidin) dan Oksifenbutazon → karena toksisitasnya (koma, trismus, kejang, syok, asidosis metabolik, depresi sumsum tulang, proteinuria, hematuria, oliguria, gagal ginjal, ikterus) digunakan jika obat lain yang lebih aman tidak ada
• Dipiron (antalgin/novalgin): Tablet 500 mg dan larutan suntik 500 mg/ml
• Dipiron: hanya digunakan sebagai analgesik antipiretik, antiinflamasinya lemah
• Keamanan diragunakan, sebaiknya digunakan secara suntikan
Efek samping dan intoksikasi:
• Agranulositosis, anemia aplastik dan trombositopenia (perhatikan penggunaan jangka panjang)
• Hemolisis, udem, tremor, mual, muntah, perdarahan lambung dan anuria
AINS lainnya
• Asam mefenamat dan Meklofenamat → digunakan sebagai analgesik, sebagai anti inflamasi kurang efektif dibanding aspirin, tidak dianjurkan untuk anak, wanita hamil dan pemakaian >7 hari
• Terikat sangat kuat pada protein plasma → perhatikan interaksi dengan antikoagulan
• Efek samping: dispepsia, iritasi lambung, diare, alergi(eritem kulit, bronkospasme), anemia hemolitik
• Dosis: 2-3kali 250-500mg
• Diklofenak: absorbsi cepat dan lengkap
• Efek samping: mual, gastritis, eritema kulit, sakit kepala
• Tidak disarankan pada waktu wanita hamil
• Dosis dewasa; 100 – 150 mg sehari terbagi 2-3 dosis
• Ibuprofen → bersifat analgesik, antiinflamasinya tidak kuat, tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui
• Absorbsi melalui lambung, kadar maksimum 1-2 jam
• Efek samping: saluran cerna (lebih ringan dibanding aspirin), eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia
• Dosis: 4 x 400mg
• Piroksikam: indikasi untuk antiinflamasi sendi (artritis reumatoid, osteoartritis, spondilitis ankilosa),
• Efek samping: iritasi lambung, pusing, tinitus, nyeri kepala, eritema kulit,
• Tidak dianjurkan pada wanita hamil, ulcus peptikum dan terapi antikoagulan
• Dosis: 10 – 20 mg per hari
Obat Pirai
Ada 2 macam:
1. Obat yang menghentikan proses inflamasi akut: kolkisin, fenilbutason, oksifenbutason, indometasin
2. Obat yang mempengaruhi kadar asam urat: probenesid, alopurinol dan sulfinpirazon
Kolkisin
• Merupakan alkaloid dari bunga leli (Colchicum autumnale)
• Sifat anti inflamasi-nya spesifik untuk pirai tidak secara umum
• Tidak meningkatkan: ekskresi, sintesis atau kadar asam urat dalam darah
• Indikasi: pirai
• Dosis: 0,5 – 0,6 mg tiap jam sampai gejala akut reda atau gangguan saluran cerna timbul
Alopurinol
• Menurunkan kadar asam urat
• Obat ini bekerja menghambat xantin oksidase, enzim yang mengubah hipoxantin → xantin → asam urat
• Efek samping: reaksi kulit (kemerahan), alergi (demam, menggigil, leukopenia, leukositosis, eosinofilia, artralgia, pruritus)
• Dosis: 200 – 400 mg sehari
NSAID
Definisi: NSAID (obat anti-inflammatory drugs) adalah kelas besar obat yang dipakai untuk mengobati radang sendi.Salah satu NSAID biasanya termasuk dalam rejimen pengobatan pasien arthritis. NSAID membantu arthritis sakit memerangi oleh campur dengan proses inflamasi.
A. Apa NSAID?
NSAID adalah obat yang mengurangi rasa sakit, demam, dan peradangan.Sebuah harian dosis kecil, satu umum NSAID-aspirin-bahkan dapat membantu mencegah serangan jantung pada beberapa orang.
Selain aspirin dan ibuprofen, lain NSAIDs over-the-counter umum termasuk naproxen dan ketoprofen.Acetaminophen bukanlah suatu NSAID.Beberapa NSAID memerlukan resep dokter.
NSAID menawarkan banyak manfaat.Namun, orang yang secara teratur mengambil-obat ini seperti yang dengan kondisi kronis seperti arthritis-adalah lima kali lebih mungkin mengembangkan tukak lambung daripada orang yang tidak membawa mereka. 2 Bahkan pengguna sesekali NSAID-usia apapun-bisa mengembangkan lambung ulkus. But the risk of developing an NSAID induced peptic ulcer increases with Namun risiko mengembangkan bisul perut meningkat diinduksi OAINS dengan
• dosis dan frekuensi NSAID
• penggunaan beberapa NSAID
• lamanya waktu mengambil NSAID
• usia lebih mungkin terjadi pada orang usia 60 tahun atau lebih
• lebih umum pada wanita dibanding pria
• sejarah tukak lambung
• merokok
• penggunaan alkohol
• penggunaan kortikosteroid, seperti prednison
Huang JQ, S Sridhar, Hunt RH. Peran Helicobacter pylori infeksi dan obat-steroid anti peradangan non penyakit ulkus peptikum:. Metaanalisis sebuah Lancet. 2002;359:14–22. 2002; 359:14-22
Fakta dari NSAID
Ada 3 jenis NSAID:
• SalicylatesaspirinSalisilat (baik, asetat seperti aspirin dan nonacetylated)
• NSAID Tradisional
• COX-2 Selective Inhibitor
NSAID bekerja dengan menghalangi aktivitas enzim siklooksigenase, juga dikenal sebagai COX.Penelitian telah menunjukkan bahwa ada dua bentuk, yang dikenal sebagai COX-1 dan COX-2. NSAID mempengaruhi kedua bentuk. COX-1 terlibat dalam menjaga jaringan sehat.
COX-2 Selective InhibitorsCOX-2 terlibat dalam jalur peradangan. COX-2 Inhibitor selektif menjadi subset dari NSAID lahir dari penelitian ini.
NSAID tradisional termasuk:
• Ansaid (Flurbiprofen)
• Arthrotec (Diklofenak / Misoprostol)
• Cataflam (Kalium Diklofenak)
• Clinoril (Sulindac)
• Daypro (Oxaprozin)
• Dolobid (Diflunisal)
• Feldene (piroksikam)
• Ibuprofen (Motrin, Advil)
• Indocin (Indometasin)
• Ketoprofen (Orudis)
• Lodine (Etodolac)
COX-2 Inhibitor meliputi:
• Celebrex (celecoxib)
• Vioxx (rofecoxib) (tidak lagi di pasar)
• Bextra (Valdecoxib) (tidak lagi di pasar)
B. Apakah NSAID Digunakan Untuk?
NSAID dapat digunakan untuk beberapa kondisi. Sementara beberapa obat OTC, yang lain hanya dapat diakses dengan resep. Biasanya, NSAIDs digunakan untuk mengobati gejala dan kondisi sebagai berikut:
• Nyeri dan ketidaknyamanan - untuk ketegangan otot misalnya / keseleo, sakit kepala , migrain , dan dismenore (nyeri kram saat menstruasi).
• Demam - NSAID efektif untuk mengurangi suhu tubuh.
• Peradangan - NSAID sering digunakan untuk pengobatan peradangan, yang mungkin terjadi pada rheumatoid arthritis .
• Beberapa kondisi lain - kadang-kadang NSAID direkomendasikan untuk pengobatan menorrhagia (periode menstruasi berat).
C. NSAID dapat diambil:
• Oral (melalui mulut) - tersedia dalam tablet, kapsul atau bentuk cair.
• Intravena - melalui suntikan
• Dubur - sebagai supositoria melalui dubur
• Mereka juga tersedia sebagai mata-tetes
• Topikal NSAID juga ada, yang diterapkan secara langsung pada kulit dalam bentuk krim atau gel.
D. Bagaimana cara kerja NSAID?
Awalnya, ilmuwan yang pertama kali dikembangkan NSAID tidak yakin bagaimana mereka bekerja. Namun, penelitian berikutnya telah memberikan komunitas ilmiah yang jauh lebih memahami dari mereka.
Enzim - ini berbasis molekul protein yang baik memicu atau mempercepat reaksi kimia tertentu di dalam tubuh, dan mengkonversi substrat (set tertentu reaktan) menjadi produk tertentu. Sebagai contoh, enzim pencernaan membantu sistem pencernaan putus partikel makanan besar menjadi lebih kecil sehingga tubuh dapat menyerap mereka. Tanpa enzim kehidupan seperti yang kita tahu tidak akan ada.
NSAID mengganggu cyclo-oxyganase (COX), jenis enzim. Berbagai jenis enzim COX ada di berbagai bagian tubuh manusia - mereka mengendalikan produksi prostaglandin, yang memiliki fungsi yang berbeda. COX-1 enzim yang ada di perut dan mengontrol produksi prostaglandin yang melindungi lambung dari asam. COX-2 enzim yang ada di sel darah putih, yang mengendalikan prostaglandin terlibat dalam rasa sakit dan peradangan.
Prostaglandin - ini seperti zat hormon yang berpartisipasi dalam berbagai fungsi tubuh, salah satu yang menyebabkan rasa sakit dan peradangan. NSAID mencegah enzim COX dari melepaskan bahan kimia prostaglandin yang bertanggung jawab untuk peradangan dan nyeri. Namun, prostaglandin memiliki fungsi penting lainnya, seperti melindungi perut dari gangguan pencernaan dan ulkus, sehingga NSAID dapat memiliki efek samping yang tidak diinginkan.
COX-2 inhibitor - ini adalah NSAID yang lebih baru. Sedangkan COX-1 enzim melindungi perut, COX-2 enzim menyebabkan peradangan dan nyeri pada tubuh. Sampai COX-2 inhibitor tiba, NSAID menghambat baik-COX 1 dan COX-2 enzim - sambil membantu dengan rasa sakit dan peradangan; mereka juga akan membuat lambung lebih rentan terhadap kerusakan.
inhibitor spesifik COX-2 - obat NSAID diciptakan yang menghambat enzim COX-2, tapi bukan COX-1 yang tujuannya adalah untuk menghilangkan rasa sakit dan radang tanpa menyebabkan efek samping untuk perut. Namun, COX-2 inhibitor, sementara tidak merusak perut, lakukan menimbulkan efek samping yang lebih untuk jantung dibandingkan dengan NSAID lama. Jadi spesifik Cox-2 inhibitor OAINS obat yang cocok untuk pasien yang lebih mungkin untuk mengembangkan usus dan / atau masalah perut, tetapi tidak cocok bagi mereka yang masalah sirkulasi atau jantung.
E. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan
Beberapa pasien mungkin lebih berisiko terkena efek samping setelah menggunakan NSAID daripada yang lain. Bahkan, ada efek samping yang mungkin terjadi bagi siapa saja yang membawa mereka.
Perut dan usus efek samping (efek samping gastrointestinal) - NSAID dapat menyebabkan masalah pencernaan seperti sakit maag atau gangguan pencernaan. Kelompok berikut orang mungkin lebih berisiko terkena masalah gastrointestinal saat mengambil NSAID:
• Lansia individu (berusia di atas 65 tahun)
• Perokok berat
• Pasien yang mengkonsumsi obat lain pada saat yang sama
• Pasien yang memiliki sejarah masalah pencernaan
• Pasien yang mengambil NSAID dalam dosis tinggi
• Pasien yang mengambil NSAID jangka panjang
• Pasien dengan beberapa kondisi lain, seperti hipertensi , penyakit jantung, atau diabetes
Kardiovaskuler dan efek samping ginjal - dalam beberapa kasus, NSAIDs dapat meningkatkan risiko masalah untuk, jantung atau pembuluh darah ginjal. Kelompok berikut orang memiliki risiko yang lebih tinggi dari jenis efek samping saat mengambil NSAID:
• Lansia pasien (berusia di atas 65 tahun)
• Pasien dengan hipertensi ( tekanan darah tinggi )
• Orang dengan hati yang rusak / rusak atau ginjal
• Orang dengan ginjal atau gagal jantung
Kehamilan - wanita yang sedang hamil, dan perencanaan mereka yang hamil harus menghindari NSAID. Ada resiko kesehatan baik bagi sang ibu dan bayi. Selama trimester pertama dan kedua kehamilan, mengambil NSAIDs menimbulkan risiko yang sangat kecil untuk kesehatan bayi, selama trimester ketiga ada risiko bayi dapat mengembangkan hipertensi paru (arteri di paru-paru menjadi menyempit, menyebabkan hipertensi dan beberapa masalah lain) .
Kesuburan - beberapa orang mungkin menemukan lebih sulit untuk hamil ketika mengambil NSAID. Para ahli menyarankan orang tersebut untuk menggunakan obat penghilang rasa sakit lain, seperti acetimophen (Tylenol, parasetamol) jika mereka mencoba untuk punya bayi.
Melahirkan - seorang ibu yang mengambil NSAID sesaat sebelum melahirkan mungkin menemukan proses persalinan membutuhkan waktu lebih lama.
Menyusui - ibu menyusui harus menghindari NSAID saat menyusui, meskipun resiko anak sangat kecil, kata National Health Service (NHS), Inggris. NHS menambahkan bahwa jika OAINS adalah diresepkan untuk ibu menyusui, biasanya dosis yang sangat rendah.
Asma - ada gejala risiko dapat memburuk jika asma pasien. Disarankan bahwa pasien asma mencoba untuk menghindari mereka. Dalam beberapa kasus, dokter mungkin resep NSAID untuk pasien asma jika mereka dianggap menguntungkan; dalam kasus seperti itu akan kursus singkat obat.
Pasca-operasi perdarahan - ada risiko perdarahan yang berlebihan setelah operasi atau cedera traumatis jika pasien membutuhkan NSAID.
NSAID jangka panjang - pasien pada terapi NSAID jangka-panjang harus dimonitor dengan hati-hati.
F. Apakah efek samping NSAID yang mungkin?
Sebagian besar pasien mengambil NSAID dan tidak mengalami efek samping. NSAID sangat efektif untuk berbagai kondisi. Pasien dan profesional perawatan kesehatan harus tidak lupa, bagaimanapun, bahwa obat yang paling membawa risiko beberapa efek samping. Meskipun jarang, NSAID efek samping yang mungkin serius.
Yang paling umum efek samping NSAID termasuk:
Jangka panjang gunakan -
• Dispepsia - juga dikenal sebagai gangguan pencernaan atau sakit perut, sebuah istilah yang menggambarkan rasa tidak nyaman atau sakit di perut bagian atas. Ini bukan suatu penyakit. Dispepsia adalah kumpulan gejala yang sering meliputi kembung, mual dan bersendawa.
• Borok Perut - ini pada akhirnya dapat mengakibatkan komplikasi berikut:
Sebuah lubang di dinding lambung atau usus (perforasi gastrointestinal)
Anemia - ketika jumlah sel darah merah atau hemoglobin konsentrasi rendah seseorang dikatakan mengalami anemia. Hemoglobin adalah suatu protein (metalloprotein) di dalam sel darah merah yang mengandung zat besi dan oksigen transportasi.
Perdarahan gastrointestinal Efek samping yang kurang umum berikut ini juga mungkin, dan cenderung hanya mempengaruhi pasien dengan kondisi jantung yang sudah ada:
• Serangan jantung - jika otot jantung tidak memiliki cukup darah dan akibatnya oksigen mati dan serangan jantung terjadi.
• Gagal jantung - suatu kondisi serius di mana jantung tidak memompa darah ke seluruh tubuh efisien. sisi kiri pasien, samping kanan, atau bahkan kedua sisi tubuh dapat terpengaruh.
• Hipertensi - atau tekanan darah tinggi adalah suatu kondisi di mana tekanan darah dalam arteri meningkat secara kronis.
Hati dan ginjal - dalam kasus yang sangat jarang, dan hanya pada pasien dengan kondisi hati atau ginjal yang ada, obat dapat mempengaruhi hati atau ginjal.
Referensi
1. Deglin, Vallerand, 2005, Pedoman Obat Untuk Perawat, Jakarta, EGC
2. Ganiswarna, 1995, Farmakologi dan Terapi, Jakarta, FKUI
3. Kee, Hayes, 1996, Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta, EGC
4. Katzung, Bertram G. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 6. Jakarta :EGC
5. Neal,Michael J.2006.At a Glance Farmakologi Medis edisi ke lima.Erlangga: Jakarta
6. Shryock, Harold. 1997.Penuntun Perawatan dan Pengobatan Modern.Indonesia Publishing House: Bandung
adalah obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri dan akhirnya akan memberikan rasa nyaman pada orang yang menderita.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan, berhubungan dengan adanya potensi kerusakan jaringan atau kondisi yang menggambarkan kerusakan tersebut.
Sedangkan antipiretik adalah obat yang dapat menurunkan demam (suhu tubuh yang tinggi). Pada umumnya (sekitar 90%) analgesik mempunyai efek antipiretik.
Gejala Nyeri dapat digambarkan sebagai rasa benda tajam yang menusuk, pusing, panas seperti rasa terbakar, menyengat, pedih, nyeri yang merambat, rasa nyeri yang hilang – timbul dan berbeda tempat nyeri.
Apa yang menyebab kan nyeri ?
Nyeri terjadi jika organ tubuh, otot, atau kulit terluka oleh benturan, penyakit, keram, atau bengkak. Rangsangan penimbul nyeri umumnya punya kemampuan menyebabkan sel-sel melepaskan enzim proteolitik (pengurai protein) dan polipeptida yang merangsang ujung saraf yang kemudian menimbulkan impuls nyeri. Senyawa kimia dalam tubuh yang disebut prostaglandin beraksi membuat ujung saraf menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri oleh polipeptida ini.
Penanganan Nyeri
Obat-obat yang dapat mengurangi nyeri antara lain:
• • Golongan Para amino fenol à asetaminofen (Parasetamol ), fenasetin
• Golongan Pirazolon à dipiron (antalgin)
• • • 1 Derivat.As.Fenamat à As.Mefenamat, Meklofenamat
• 2 Derivat Asam Propionat à As.Tiaprofenat, Fenbufen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproksen
• 3 Derivat As.Fenilasetat à Diklofenak, Fenklofenak
Derivat Asam Salisilat à Aspirin, Benorilat, Diflunisal, Salsalat
ANALGETIK ANTIPIRETIK NON NARKOTIK
Pengertian
• Analgesik: anti nyeri
• Antipiretik: anti demam
• Obat non narcotik analgetik antipiretik: obat yang dapat menghilangkan/ mengurangi rasa nyeri dan dapat menurunkan suhu tubuh dalam keadaan demam, tanpa mengganggu kesadaran
Cara Kerja
Analgesik:
• Central (Thalamus) → dengan jalan meningkatkan nilai ambang rasa nyeri
• Perifer: merubah interpretasi rasa nyeri
• Antipiretik: melalui termostat di hipotalamus → mempengaruhi pengeluaran panas dengan cara: vasodilatasi perifer dan meningkatkan pengeluaran keringat
• Anti inflamasi: menghambat sintesa prostaglandin
• Prostaglandin menimbulkan eritema, vasodilatasi dan peningkatan aliran darah lokal
Farmakodinamik
• Efek analgesik: efektif terhadap nyeri intensitas rendah sampai sedang (sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri yang berasal dari integumen, nyeri inflamasi)
• Efek antipiretik: menurunkan suhu saat demam, (fenil butason dan antirematik tidak dibenarkan sbg antipiretik)
• Efek anti inflamasi: untuk kelainan muskuloskeletal (artritis rematoid, osteoartritis, spondilitis ankilosa), hanya simptomatis
Efek samping
• Induksi tukak lambung, kadang disertai anemia skunder akibat perdarahan saluran cerna
• Gangguan fungsi trombosit → gangguan biosintesis tromboksan A2 (TXA2) → perpanjangan waktu perdarahan (efek ini dimanfaatkan untuk profilaksin trombo-emboli)
• Gagal ginjal pada penderita gangguan ginjal → gangguan homeostasis ginjal
• Reaksi alergi: rinitis vasomotor, edem angioneurotik, urtikaria luas, asma bronkial, hipotensi sampai syok
Klasifikasi non narkotik Analgesik Antipiretik
1. Salisilat
2. Asam organik
3. Para aminofenol
4. Firazolon
5. Quinolon
6. Non Addicting Opioid
Golongan Salisilat
• Merupakan derivat asam salisilat, berasal dari tumbuhan Willow Bark = Salix alba
• Efek farmakologi:
• Anti inflamasi → menghambat sintesa prostaglandin
• Analgesik → sentral dan perifer
• Antipiretik → termostat hipotalamus
• SSP →respirasi (dosis tinggi → depresi pernafasan → respirasi alkalosis → metabolik asidosis, behavior, nausea dan vomiting
Efek farmakologi:
• Endokrin → ACTH ↑, sintesa protrombin ↓, menghambat agregasi trombosit (blooding time ↑)
• Farmakokinetik:
• Reabsorbsi di lambung dan usus,
• Distribusi ke semua jaringan, dapat menembus plasenta
• Ekskresi melalui urine
Penggunaan Klinis:
• Sistemik: analgetik, antipiretik, anti inflamasi, anti gout
• Lokal: keratolitik, counter iritant
• Reaksi merugikan:
• Efek samping: iritasi lambung, alergi
• Toksisitas: salicylisme, hipertermis, gangguan behavior, respirasi alkalosis
Sediaan:
• Acetyl Salicylic Acid (aspirin, acetosal)
• Sodium salisilat
• Salicylamid
• Salicylic acid → sebagai topikal
• Metil salicylat → sebagai topikal
Golongan Asam Organik
• Dibanding aspirin, kurang efektif (sebagai antiinflamasi, analgesik), toksisitasnya lebih kecil
• Efek: analgesik, antipiretik, anti inflamasi, iritasi pada lambung, menghambat sintesa protrombin dan agregasi trombosit
Sediaan:
• Mefenamic acid (Ponstan), Indometacin (Indocin), Ibuprofen (Brufen), Meclofenamat (Meclomen), Fenbufen (Cybufen), Carprofen (Imadil), Diclofenac (Voltaren), Ketoprofen (Profenid)
Golongan Para Amino Fenol
Indikasi:
• Sebagai analgesik dan antipiretik
• Jangan digunakan dalam jangka waktu lama → nefropati analgesik
Sediaan;
• Tablet 500mg
• Sirup 120mg/5ml
Dosis:
• Dewasa: 300 – 1g per kali maksimum 4x
• Anak: 10 mg/kgBB/kali maksimum 4x
Perbedaan dengan salisilat:
• Kurang atau tidak iritasi terhadap gaster
• Tidak mempunyai sifat anti inflamasi
• Tidak mempunyai efek uricosuric
Reaksi merugikan:
• Alergi: eritem, urtikaria, demam, lesi mukosa
• Intoksikasi akut: dizzines, excitement, diorientasi, central lobuler necrosis hepar, renal tubuler necrosis, methaemogloninemia, anemia hemolitik
Reaksi merugikan:
• Intoksikasi kronis: hemolitic anemia, methaemoglobinemia, kelainan ginjal (interatitiel necrosis, papillary necrosis)
Sediaan:
• Fenasetin
• Asetaminofen (Parasetamol)
Golongan Pirazolon
Efek farmakologi:
• Analgesik →meningkatkan nilai ambang rasa nyeri
• Antipiretik → mempengaruhi termostat
• Anti inflamasi → efeknya lemah
• Kurang iritasi lambung → kecuali fenilbutazon
Reaksi merugikan:
• Agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, hemolisis, udem, tremor, mual, muntah, perdarhan lambubg, anuria
Efek merugikan;
• Fenil butazon, Oksifenbutazon: edema (retensio urina), mulut kering, nausea, vomiting, perdarahan lambung, renal tubuler necrosis, liver necrosis, alergi (dermatitis exfoliative), agranulositosis
• Kontra indikasi: ulcus pepticum, hipertensi, (karena sifat retensi air dan natrium) dan alergi
• Fenilbutazon: digunakan untuk mengobati artritis rematoid
• Efek antiinflamasinya sama kuat dengan salisilat, serta punya efek uricosuric ringan
• payah jantungEfek retensi natrium dan klorida menyebabkan edema dan bertambahnya volume plasma
• Diabsorbsi cepat po → kadar maksimum 2 jam
• Indikasi: pirai akut, artritia rematoid, gangguan sendi (spondilitis ankilosa, osteoartritis)
Sediaan:
• Aminopirin (piramidon) dan Antipirin (fenazon) → tidak digunakan lagi (1977) karena toksik → nitrosamin (karsinogenik)
• Fenilbutazon (butazolidin) dan Oksifenbutazon → karena toksisitasnya (koma, trismus, kejang, syok, asidosis metabolik, depresi sumsum tulang, proteinuria, hematuria, oliguria, gagal ginjal, ikterus) digunakan jika obat lain yang lebih aman tidak ada
• Dipiron (antalgin/novalgin): Tablet 500 mg dan larutan suntik 500 mg/ml
• Dipiron: hanya digunakan sebagai analgesik antipiretik, antiinflamasinya lemah
• Keamanan diragunakan, sebaiknya digunakan secara suntikan
Efek samping dan intoksikasi:
• Agranulositosis, anemia aplastik dan trombositopenia (perhatikan penggunaan jangka panjang)
• Hemolisis, udem, tremor, mual, muntah, perdarahan lambung dan anuria
AINS lainnya
• Asam mefenamat dan Meklofenamat → digunakan sebagai analgesik, sebagai anti inflamasi kurang efektif dibanding aspirin, tidak dianjurkan untuk anak, wanita hamil dan pemakaian >7 hari
• Terikat sangat kuat pada protein plasma → perhatikan interaksi dengan antikoagulan
• Efek samping: dispepsia, iritasi lambung, diare, alergi(eritem kulit, bronkospasme), anemia hemolitik
• Dosis: 2-3kali 250-500mg
• Diklofenak: absorbsi cepat dan lengkap
• Efek samping: mual, gastritis, eritema kulit, sakit kepala
• Tidak disarankan pada waktu wanita hamil
• Dosis dewasa; 100 – 150 mg sehari terbagi 2-3 dosis
• Ibuprofen → bersifat analgesik, antiinflamasinya tidak kuat, tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui
• Absorbsi melalui lambung, kadar maksimum 1-2 jam
• Efek samping: saluran cerna (lebih ringan dibanding aspirin), eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia
• Dosis: 4 x 400mg
• Piroksikam: indikasi untuk antiinflamasi sendi (artritis reumatoid, osteoartritis, spondilitis ankilosa),
• Efek samping: iritasi lambung, pusing, tinitus, nyeri kepala, eritema kulit,
• Tidak dianjurkan pada wanita hamil, ulcus peptikum dan terapi antikoagulan
• Dosis: 10 – 20 mg per hari
Obat Pirai
Ada 2 macam:
1. Obat yang menghentikan proses inflamasi akut: kolkisin, fenilbutason, oksifenbutason, indometasin
2. Obat yang mempengaruhi kadar asam urat: probenesid, alopurinol dan sulfinpirazon
Kolkisin
• Merupakan alkaloid dari bunga leli (Colchicum autumnale)
• Sifat anti inflamasi-nya spesifik untuk pirai tidak secara umum
• Tidak meningkatkan: ekskresi, sintesis atau kadar asam urat dalam darah
• Indikasi: pirai
• Dosis: 0,5 – 0,6 mg tiap jam sampai gejala akut reda atau gangguan saluran cerna timbul
Alopurinol
• Menurunkan kadar asam urat
• Obat ini bekerja menghambat xantin oksidase, enzim yang mengubah hipoxantin → xantin → asam urat
• Efek samping: reaksi kulit (kemerahan), alergi (demam, menggigil, leukopenia, leukositosis, eosinofilia, artralgia, pruritus)
• Dosis: 200 – 400 mg sehari
NSAID
Definisi: NSAID (obat anti-inflammatory drugs) adalah kelas besar obat yang dipakai untuk mengobati radang sendi.Salah satu NSAID biasanya termasuk dalam rejimen pengobatan pasien arthritis. NSAID membantu arthritis sakit memerangi oleh campur dengan proses inflamasi.
A. Apa NSAID?
NSAID adalah obat yang mengurangi rasa sakit, demam, dan peradangan.Sebuah harian dosis kecil, satu umum NSAID-aspirin-bahkan dapat membantu mencegah serangan jantung pada beberapa orang.
Selain aspirin dan ibuprofen, lain NSAIDs over-the-counter umum termasuk naproxen dan ketoprofen.Acetaminophen bukanlah suatu NSAID.Beberapa NSAID memerlukan resep dokter.
NSAID menawarkan banyak manfaat.Namun, orang yang secara teratur mengambil-obat ini seperti yang dengan kondisi kronis seperti arthritis-adalah lima kali lebih mungkin mengembangkan tukak lambung daripada orang yang tidak membawa mereka. 2 Bahkan pengguna sesekali NSAID-usia apapun-bisa mengembangkan lambung ulkus. But the risk of developing an NSAID induced peptic ulcer increases with Namun risiko mengembangkan bisul perut meningkat diinduksi OAINS dengan
• dosis dan frekuensi NSAID
• penggunaan beberapa NSAID
• lamanya waktu mengambil NSAID
• usia lebih mungkin terjadi pada orang usia 60 tahun atau lebih
• lebih umum pada wanita dibanding pria
• sejarah tukak lambung
• merokok
• penggunaan alkohol
• penggunaan kortikosteroid, seperti prednison
Huang JQ, S Sridhar, Hunt RH. Peran Helicobacter pylori infeksi dan obat-steroid anti peradangan non penyakit ulkus peptikum:. Metaanalisis sebuah Lancet. 2002;359:14–22. 2002; 359:14-22
Fakta dari NSAID
Ada 3 jenis NSAID:
• SalicylatesaspirinSalisilat (baik, asetat seperti aspirin dan nonacetylated)
• NSAID Tradisional
• COX-2 Selective Inhibitor
NSAID bekerja dengan menghalangi aktivitas enzim siklooksigenase, juga dikenal sebagai COX.Penelitian telah menunjukkan bahwa ada dua bentuk, yang dikenal sebagai COX-1 dan COX-2. NSAID mempengaruhi kedua bentuk. COX-1 terlibat dalam menjaga jaringan sehat.
COX-2 Selective InhibitorsCOX-2 terlibat dalam jalur peradangan. COX-2 Inhibitor selektif menjadi subset dari NSAID lahir dari penelitian ini.
NSAID tradisional termasuk:
• Ansaid (Flurbiprofen)
• Arthrotec (Diklofenak / Misoprostol)
• Cataflam (Kalium Diklofenak)
• Clinoril (Sulindac)
• Daypro (Oxaprozin)
• Dolobid (Diflunisal)
• Feldene (piroksikam)
• Ibuprofen (Motrin, Advil)
• Indocin (Indometasin)
• Ketoprofen (Orudis)
• Lodine (Etodolac)
COX-2 Inhibitor meliputi:
• Celebrex (celecoxib)
• Vioxx (rofecoxib) (tidak lagi di pasar)
• Bextra (Valdecoxib) (tidak lagi di pasar)
B. Apakah NSAID Digunakan Untuk?
NSAID dapat digunakan untuk beberapa kondisi. Sementara beberapa obat OTC, yang lain hanya dapat diakses dengan resep. Biasanya, NSAIDs digunakan untuk mengobati gejala dan kondisi sebagai berikut:
• Nyeri dan ketidaknyamanan - untuk ketegangan otot misalnya / keseleo, sakit kepala , migrain , dan dismenore (nyeri kram saat menstruasi).
• Demam - NSAID efektif untuk mengurangi suhu tubuh.
• Peradangan - NSAID sering digunakan untuk pengobatan peradangan, yang mungkin terjadi pada rheumatoid arthritis .
• Beberapa kondisi lain - kadang-kadang NSAID direkomendasikan untuk pengobatan menorrhagia (periode menstruasi berat).
C. NSAID dapat diambil:
• Oral (melalui mulut) - tersedia dalam tablet, kapsul atau bentuk cair.
• Intravena - melalui suntikan
• Dubur - sebagai supositoria melalui dubur
• Mereka juga tersedia sebagai mata-tetes
• Topikal NSAID juga ada, yang diterapkan secara langsung pada kulit dalam bentuk krim atau gel.
D. Bagaimana cara kerja NSAID?
Awalnya, ilmuwan yang pertama kali dikembangkan NSAID tidak yakin bagaimana mereka bekerja. Namun, penelitian berikutnya telah memberikan komunitas ilmiah yang jauh lebih memahami dari mereka.
Enzim - ini berbasis molekul protein yang baik memicu atau mempercepat reaksi kimia tertentu di dalam tubuh, dan mengkonversi substrat (set tertentu reaktan) menjadi produk tertentu. Sebagai contoh, enzim pencernaan membantu sistem pencernaan putus partikel makanan besar menjadi lebih kecil sehingga tubuh dapat menyerap mereka. Tanpa enzim kehidupan seperti yang kita tahu tidak akan ada.
NSAID mengganggu cyclo-oxyganase (COX), jenis enzim. Berbagai jenis enzim COX ada di berbagai bagian tubuh manusia - mereka mengendalikan produksi prostaglandin, yang memiliki fungsi yang berbeda. COX-1 enzim yang ada di perut dan mengontrol produksi prostaglandin yang melindungi lambung dari asam. COX-2 enzim yang ada di sel darah putih, yang mengendalikan prostaglandin terlibat dalam rasa sakit dan peradangan.
Prostaglandin - ini seperti zat hormon yang berpartisipasi dalam berbagai fungsi tubuh, salah satu yang menyebabkan rasa sakit dan peradangan. NSAID mencegah enzim COX dari melepaskan bahan kimia prostaglandin yang bertanggung jawab untuk peradangan dan nyeri. Namun, prostaglandin memiliki fungsi penting lainnya, seperti melindungi perut dari gangguan pencernaan dan ulkus, sehingga NSAID dapat memiliki efek samping yang tidak diinginkan.
COX-2 inhibitor - ini adalah NSAID yang lebih baru. Sedangkan COX-1 enzim melindungi perut, COX-2 enzim menyebabkan peradangan dan nyeri pada tubuh. Sampai COX-2 inhibitor tiba, NSAID menghambat baik-COX 1 dan COX-2 enzim - sambil membantu dengan rasa sakit dan peradangan; mereka juga akan membuat lambung lebih rentan terhadap kerusakan.
inhibitor spesifik COX-2 - obat NSAID diciptakan yang menghambat enzim COX-2, tapi bukan COX-1 yang tujuannya adalah untuk menghilangkan rasa sakit dan radang tanpa menyebabkan efek samping untuk perut. Namun, COX-2 inhibitor, sementara tidak merusak perut, lakukan menimbulkan efek samping yang lebih untuk jantung dibandingkan dengan NSAID lama. Jadi spesifik Cox-2 inhibitor OAINS obat yang cocok untuk pasien yang lebih mungkin untuk mengembangkan usus dan / atau masalah perut, tetapi tidak cocok bagi mereka yang masalah sirkulasi atau jantung.
E. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan
Beberapa pasien mungkin lebih berisiko terkena efek samping setelah menggunakan NSAID daripada yang lain. Bahkan, ada efek samping yang mungkin terjadi bagi siapa saja yang membawa mereka.
Perut dan usus efek samping (efek samping gastrointestinal) - NSAID dapat menyebabkan masalah pencernaan seperti sakit maag atau gangguan pencernaan. Kelompok berikut orang mungkin lebih berisiko terkena masalah gastrointestinal saat mengambil NSAID:
• Lansia individu (berusia di atas 65 tahun)
• Perokok berat
• Pasien yang mengkonsumsi obat lain pada saat yang sama
• Pasien yang memiliki sejarah masalah pencernaan
• Pasien yang mengambil NSAID dalam dosis tinggi
• Pasien yang mengambil NSAID jangka panjang
• Pasien dengan beberapa kondisi lain, seperti hipertensi , penyakit jantung, atau diabetes
Kardiovaskuler dan efek samping ginjal - dalam beberapa kasus, NSAIDs dapat meningkatkan risiko masalah untuk, jantung atau pembuluh darah ginjal. Kelompok berikut orang memiliki risiko yang lebih tinggi dari jenis efek samping saat mengambil NSAID:
• Lansia pasien (berusia di atas 65 tahun)
• Pasien dengan hipertensi ( tekanan darah tinggi )
• Orang dengan hati yang rusak / rusak atau ginjal
• Orang dengan ginjal atau gagal jantung
Kehamilan - wanita yang sedang hamil, dan perencanaan mereka yang hamil harus menghindari NSAID. Ada resiko kesehatan baik bagi sang ibu dan bayi. Selama trimester pertama dan kedua kehamilan, mengambil NSAIDs menimbulkan risiko yang sangat kecil untuk kesehatan bayi, selama trimester ketiga ada risiko bayi dapat mengembangkan hipertensi paru (arteri di paru-paru menjadi menyempit, menyebabkan hipertensi dan beberapa masalah lain) .
Kesuburan - beberapa orang mungkin menemukan lebih sulit untuk hamil ketika mengambil NSAID. Para ahli menyarankan orang tersebut untuk menggunakan obat penghilang rasa sakit lain, seperti acetimophen (Tylenol, parasetamol) jika mereka mencoba untuk punya bayi.
Melahirkan - seorang ibu yang mengambil NSAID sesaat sebelum melahirkan mungkin menemukan proses persalinan membutuhkan waktu lebih lama.
Menyusui - ibu menyusui harus menghindari NSAID saat menyusui, meskipun resiko anak sangat kecil, kata National Health Service (NHS), Inggris. NHS menambahkan bahwa jika OAINS adalah diresepkan untuk ibu menyusui, biasanya dosis yang sangat rendah.
Asma - ada gejala risiko dapat memburuk jika asma pasien. Disarankan bahwa pasien asma mencoba untuk menghindari mereka. Dalam beberapa kasus, dokter mungkin resep NSAID untuk pasien asma jika mereka dianggap menguntungkan; dalam kasus seperti itu akan kursus singkat obat.
Pasca-operasi perdarahan - ada risiko perdarahan yang berlebihan setelah operasi atau cedera traumatis jika pasien membutuhkan NSAID.
NSAID jangka panjang - pasien pada terapi NSAID jangka-panjang harus dimonitor dengan hati-hati.
F. Apakah efek samping NSAID yang mungkin?
Sebagian besar pasien mengambil NSAID dan tidak mengalami efek samping. NSAID sangat efektif untuk berbagai kondisi. Pasien dan profesional perawatan kesehatan harus tidak lupa, bagaimanapun, bahwa obat yang paling membawa risiko beberapa efek samping. Meskipun jarang, NSAID efek samping yang mungkin serius.
Yang paling umum efek samping NSAID termasuk:
Jangka panjang gunakan -
• Dispepsia - juga dikenal sebagai gangguan pencernaan atau sakit perut, sebuah istilah yang menggambarkan rasa tidak nyaman atau sakit di perut bagian atas. Ini bukan suatu penyakit. Dispepsia adalah kumpulan gejala yang sering meliputi kembung, mual dan bersendawa.
• Borok Perut - ini pada akhirnya dapat mengakibatkan komplikasi berikut:
Sebuah lubang di dinding lambung atau usus (perforasi gastrointestinal)
Anemia - ketika jumlah sel darah merah atau hemoglobin konsentrasi rendah seseorang dikatakan mengalami anemia. Hemoglobin adalah suatu protein (metalloprotein) di dalam sel darah merah yang mengandung zat besi dan oksigen transportasi.
Perdarahan gastrointestinal Efek samping yang kurang umum berikut ini juga mungkin, dan cenderung hanya mempengaruhi pasien dengan kondisi jantung yang sudah ada:
• Serangan jantung - jika otot jantung tidak memiliki cukup darah dan akibatnya oksigen mati dan serangan jantung terjadi.
• Gagal jantung - suatu kondisi serius di mana jantung tidak memompa darah ke seluruh tubuh efisien. sisi kiri pasien, samping kanan, atau bahkan kedua sisi tubuh dapat terpengaruh.
• Hipertensi - atau tekanan darah tinggi adalah suatu kondisi di mana tekanan darah dalam arteri meningkat secara kronis.
Hati dan ginjal - dalam kasus yang sangat jarang, dan hanya pada pasien dengan kondisi hati atau ginjal yang ada, obat dapat mempengaruhi hati atau ginjal.
Referensi
1. Deglin, Vallerand, 2005, Pedoman Obat Untuk Perawat, Jakarta, EGC
2. Ganiswarna, 1995, Farmakologi dan Terapi, Jakarta, FKUI
3. Kee, Hayes, 1996, Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta, EGC
4. Katzung, Bertram G. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 6. Jakarta :EGC
5. Neal,Michael J.2006.At a Glance Farmakologi Medis edisi ke lima.Erlangga: Jakarta
6. Shryock, Harold. 1997.Penuntun Perawatan dan Pengobatan Modern.Indonesia Publishing House: Bandung
Diposting oleh
Wahyu Bachtiar Rifai
0 komentar:
Posting Komentar